株式会社エースシステム

福祉用具レンタルシステムご相談フォーム

CONTACT FORM

福祉用具レンタル業向けシステムの新規導入をご検討のお客様専用ご相談窓口です。
  • ※ カタカナは全角文字で、英数字、記号は半角文字で入力してください。
  • ※ 必須印のある項目は必須項目です。

    基本情報

    必須事業者名

    任意法人名

    必須お名前

    任意お役職

    必須電話番号
    ※日中連絡可能な電話番号を半角文字で入力して下さい。

    ※誤って入力いただくと弊社よりご連絡できなくなりますので、正確にご入力ください。

    必須メールアドレス
    ※半角文字で入力して下さい。

    必須メールアドレス（確認用）
    ※確認のため、もう一度ご入力ください。

    必須郵便番号
    ※半角文字で入力して下さい。

    必須住所
    ※番地以下を入力して下さい。

    任意建物・フロア

    事業情報

    必須事業開始年月
    ※レンタル事業の開始時期（年月）を西暦（例：201701）で入力してください。
    事業開始前の方は予定時期を入力してください。

    必須レンタル契約者数

    必須拠点（事業所）数

    必須ご使用ソフトウェア

    必須導入予定時期

    必須お客様のお立場

    必須ご予算（ソフトのみ）

    必須ハードウェア購入業者・店舗の有無
    ※PCその他機器を調達可能なお取引先の有無を選択してください。

    任意取引先名
    ※（上記の問いに「あり」と答えた方）取引先名を入力してください。

    ご要望

    任意オプション

    レンタル基本システムの他、ご興味のある内容をお選び下さい(複数選択可)

    必須メッセージ

    営業担当者に希望するアクションをお選び下さい(複数選択可)

    任意コメント

    ご検討内容やご質問などをご記入ください。(400文字以内)

    ■個人情報保護方針について■

    • こちらのページに入力していただいた情報は、以下の目的で利用します。

    • 1.弊社製品またはサービスに関する様々な情報のご案内

    • 2.個人情報を特定できない形式での統計資料としての利用

    • 弊社の個人情報保護に対する取り組みは個人情報保護方針（プライバシーポリシー）をご覧ください。

    • 個人情報の取り扱いに関する要項をご確認のうえ、同意いただける場合は『同意する』のボタンを押してください。

    • ※ 当フォームの設置目的とは無関係な利用（案内等）が確認されており、設置目的外の利用は固くお断りします。